胰腺导管内状黏液性 | 开端超声内镜病例

随着医学外科技术的发展，肝脏鞘持续性病因（Pancreas cystic lesions，PCLs）的检出率逐年减小，人们对于这类病因的认识也日益提高。肝脏鞘持续性病因是指由肝脏上皮和（或）间质其组织逐步形出的或非持续性（标准型或多发的所发）含鞘腔的病症。其之前肝脏鞘持续性（pancreatic cystic neoplasms，PCNs）尤其受到病理医生的非议，PCNs病理上分类众多，以浆液持续性鞘腺病变、腺体持续性鞘腺病变、食道内状腺体持续性、实持续性假状病变四种鞘持续性最多只见（左图1）。左图1：相同的肝脏鞘持续性病因各类PCNs持续性质不一，恶性肿瘤变率也存在较大差异。因此，吻合的定持续性病理对治疗思路的为了让意义重大事件。相同鞘持续性虽有各自好发年龄及外科特性，但对于不典DF病征的辨别病理仍是病理难题。核磁共振内镜（Endoscopic Ultrasonograph，EUS）借助其高分辨探头和远距察看的优势，可细致推论鞘肿内部结构特征，能清楚地分辨结膜与小肾管的关系，同时结合细针穿刺抽吸鞘液，为肝脏鞘持续性的辨别病理提供详实有力的证据。本期微信收纳要通过四个病征与大家交友肝脏鞘持续性之前相对比较常只见的肝脏食道内状腺体持续性（Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm，IPMN）的核磁共振内镜左投影。IPMN是良持续性到交界持续性乃至浸润持续性恶性肿瘤演变的病因。病理表现为肝脏食道上皮在小肾管内土壤并分泌大量腺体造出收纳小肾管和（或）现今小肾管的鞘持续性蚕食、肝脏实质持续性的萎缩，多数出纵行草地上土壤，少数可呈突起所发土壤。按位于小肾管内的手部将其分为收纳小肾管DF、现今小肾管DF及混合出DFIPMN。病征一首先介绍一例典DF的收纳小肾管DFIPMN病征的EUS左投影。病征男持续性，80岁，因“碳水化合物泻一翌年”住院，病征CT、MRI及MRCP除此以外只见肝脏萎缩，收纳肝脏跑完蚕食（左图2），符合收纳小肾管DFIPMN的外科特性，但收纳肝脏管内未只见明显的突起。左图2：MRI及MRCP(橙色记号为跑完蚕食小肾管) 核磁共振内镜于胃腔内察看只见肝脏实质持续性萎缩，收纳小肾管跑完蚕食，在小肾颈部收纳小肾管内只见突起所发低回音病症（左图3 A)，探头进入降部，辉光下只见到IPMN最典DF的表现，小肾被透明胶东所发物体附着（只见左图3 B），病理收纳小肾管DFIPMN。左图3：A:EUS只见小肾管内突起（橙色记号）B:辉光下十二肾病征二多数情况下，IPMN的病变体在小肾管内呈草地上土壤，仅少数出突起所发土壤，因此上述典DF的核磁共振左投影反而极少能推论到。接着交友一例病理反而更为常只见的IPMN“典DF”左投影。病征，女持续性，73岁，病征因“上腹痛三年，检查见到小肾管蚕食8翌年”住院。MRI和MRCP（只见左图4）可只见小肾体、背部收纳小肾管蚕食，收纳小肾管内未只见明确病变体，小肾尾部收纳小肾管但会。左图4：MRI及MRCP左投影（橙色记号：小肾体、背部收纳小肾管蚕食；蓝色记号：小肾尾部收纳小肾管但会） EUS胃腔内察看，可只见小肾体、背部收纳小肾管蚕食，小肾尾部收纳小肾管但会，但会和蚕食收纳小肾管交界处可只见可疑病变体，同时该病征十二指收纳可只见腺病变所发增生，但小肾腺病变并未引起小肾尾部收纳小肾管梗阻、蚕食。对于这类DF的IPMN，传统意义外科多通过间接征象病理，但EUS能对小肾及肝脏实质持续性的跑完察看，进而可以也就是说小肾手部的腺病变或恶性肿瘤至胆总管、收纳小肾管跑完蚕食。病征三收纳小肾管DFIPMN可起因在收纳小肾管的任何手部，结膜如位于小肾体尾收纳小肾管时，侧面蚕食的收纳小肾管及现今小肾管，使角化呈多鞘持续性改变，有时较难与腺体持续性鞘腺病变辨别，往往需术后病理确诊。遇到上述病征，结膜出突起所发阻断收纳小肾管，EUS察看时从但会收纳小肾管收纳小肾管，在多鞘持续性结膜之前分辨真正的收纳小肾管，在蚕食的收纳小肾管及但会小肾管交界都可见到突起，下面交友一例类似病征。病征，男，65岁，CT、MRI及MRCP除此以外提示小肾尾实质持续性萎缩，小肾背部可只见多鞘持续性结膜（左图 5-6）。左图5：CT左投影（洪记号为多鞘持续性结膜）左图6：MRI及MRCP左投影（洪记号为结膜）核磁共振内镜认真察看，见到蚕食的收纳小肾管（橙色记号）内可只见实持续性突起（蓝色记号），EUS-FNA（绿色记号）鞘液为腺体，CEA出现异常升高，术后提示收纳小肾管DFIPMN（左图7）。 左图7：EUS左投影（洪记号：蚕食的收纳小肾管，蓝记号：小肾管内突起）病征四最后汇报现今小肾管DFIPMN的外科特性。病征，男持续性，60岁，MRI及MRCP可只见小肾尾部的多鞘持续性结膜（左图8）左图8：MRI及MRCP左投影（洪记号为收纳小肾管，白记号为结膜）行EUS察看只见多见到今小肾管鞘持续性蚕食，呈“葡萄串状”，蚕食的小肾管内未只见明显突起。混合出小肾管DFIPMN以上两种外科特性兼有，但收纳小肾管DFIPMN小肾管压力较大时，往往现今肝脏管亦鞘持续性蚕食，此时与混合出小肾管DFIPMN辨别瓶颈。IPMN是一类高度异质持续性肝脏鞘持续性，它是以食道内状赘生物土壤和粘液分泌为特征的肝脏食道上皮病变，普遍认为IPMN是一种恶性肿瘤前病症，且常常多发。对于类似IPMN的肝脏鞘持续性，MRI及MRCP能提供相当多历史性的信息，如有无分隔、分隔厚薄、鞘壁有无突起、结膜是否与小肾管连在一起。然而，EUS在附壁突起特别是微小突起的大小判断上更有优势，并且随着EUS-FNA的飞速发展，不仅并能从外科特征上判断持续性质和范围，还可以进一步获取的细胞学和病毒学信息，为全面性治疗思路的为了让提供更多依据。